TRATAMENTOS

Procedimentos / Micro-cirurgias / Exames / Pacientes Especiais

Fertilização In-Vitro (ICSI)
A ICSI é um procedimento de alta complexidade pelo qual um único espermatozoide é injetado dentro do óvulo. Essa técnica atende a um grande número de problemas de infertilidade, especialmente aqueles relacionados aos fatores mais graves, tanto do lado feminino, quanto do masculino.

Também chamada de "bebê-de-proveta", obtém bons índices de sucesso, com segurança em todo o processo. O casal realiza os exames necessários para serem analisados pelo clínico responsável para a escolha do tratamento.

Esse tratamento é baseado na captação dos óvulos direto dos ovários  sendo induzida artificialmente através de hormônios. A estimulação ovariana controlada consiste em recrutar o máximo de folículos e amadurecê-los de forma igual para que se obtenha um maior número de óvulos maduros e de boa qualidade para a realização da ICSI. Utiliza-se hormônios como FSH, LH, hCG, Progesterona e Estradiol.

O estímulo é iniciado geralmente 2 dias após a menstruação, através da aplicação de injeções contendo FSH e LH. O controle dessa estimulação é realizada geralmente nos 8-10 dias que se seguem por ultrassonografia pelo médico. A dosagem hormonal pode ser ajustada de acordo com o crescimento dos folículos.

Hoje a quantidade de folículos é defendida dentro dos centros de reprodução humana, pois se busca o maior número de folículos bons, sem que haja a hiperestimulação, uma reação adversa que pode ser perigoso para a paciente.

A captação dos óvulos é realizada sob anestesia (sedação) e dura em torno de 15 minutos. O fluido folicular contendo os óvulos então é aspirado de cada folículo e enviado ao laboratório, que se posiciona na sala ao lado. O embriologista checará a presença desses óvulos no fluido folicular.

Após a captação desses óvulos, o parceiro da paciente coletará a amostra seminal em sala adequada para o processamento e seleção desses espermatozóides.

O procedimento é realizado com auxílio de um micro manipulador acoplado ao microscópio e consiste em injetar um único espermatozoide diretamente dentro do óvulo, promovendo assim a fecundação. A injeção desse espermatozoide só é realizada quando o oócito (óvulo) se encontra no estágio maduro (MII). O processo necessita muita habilidade e experiência do profissional do laboratório. O trabalho é feito com micro-agulhas, onde uma delas segura o óvulo e a outra pega o espermatozoide, imobilizando-o e injetando-o dentro do óvulo. Após essa etapa, espera-se a formação e o desenvolvimento dos embriões.

Hoje são transferidos até quatro embriões, dependendo do caso de infertilidade, número de tentativas e a idade da paciente, podendo haver congelamento dos embriões sobressalentes, caso tenham boa qualidade.

No primeiro dia (D1) após a ICSI é checada a fertilização (formação dos embriões). Do segundo (D2) ao quinto (D5) dia temo o desenvolvimento. A transferência embrionária (TE) ocorre geralmente nos dias 3 e 5 do embrião para dentro do útero materno. Espera-se 10 a 12 dias para a realização do teste de gravidez.

Hoje são transferidos até quatro embriões, dependendo do caso de infertilidade, número de tentativas e a idade da paciente, podendo haver congelamento dos embriões sobressalentes, caso tenham boa qualidade.

Congelamento de Embriões

Uma das mais valiosas perspectivas para um programa de congelamento de embriões talvez seja a possibilidade dos casais terem duas ou mais transferências, após um único ciclo de estimulação ovariana. Se não houver gestação com embriões frescos, uma segunda, ou terceira tentativa, menos dispendiosa e menos estressante pode ser empreendida com o descongelamento dos embriões e a transferência, em ciclos subsequentes. A criopreservação também oferece a vantagem potencial de reduzir os riscos de gestações múltiplas e a Síndrome de Hiperestimulação Ovariana.

Indicações para a criopreservação de embriões:

  • Quando o número de embriões obtidos num ciclo de FIV excede o número desejado para a transferência intra-uterina imediata;
  • Na Síndrome de Hiperestimulação Ovariana, na qual a gravidez representa situação médica potencialmente arriscada;
  • Quando o endométrio estiver inadequado, não receptivo ao embrião;
  • Quando a paciente apresenta más condições clínicas, sendo a transferência postergada até que a saúde se restabeleça;
  • Em programas de doação de óvulos, quando a receptora não está preparada adequadamente para a transferência a fresco.

O congelamento é método eficiente e não há limite de tempo estabelecido, pois nenhuma atividade biológica conhecida ocorre em células congeladas em nitrogênio líquido. Os únicos tipos de reações que poderiam ocorrer a esta temperatura seriam fotofísicas, como a radiação ionizante. Assim, um problema potencial da estocagem prolongada seria a possibilidade de dano genético, como resultado da exposição prolongada à radiação. No entanto, experimentos usando radioatividade em embriões de ratos criopreservados, simulando um longo período de radiação ionizante, mostraram que os embriões poderiam ser estocados pelo equivalente a 200-1000 anos, antes que existisse uma redução significativa na sobrevida própria da acumulação de dano genético causado pela radiação.

É provável que embriões humanos se comportem similarmente a outras espécies de mamíferos com relação a sobrevida na estocagem. Se congelados sob condições corretas, podem sobreviver pelo tempo de vida reprodutiva do casal do qual se originaram, sem risco de existir efeitos mutagênicos aparentes.

Congelamento de Óvulos

A criopreservação de óvulos deveria ser oferecida àquelas pacientes com risco de síndrome de hiperestimulação ovariana, falência ovariana precoce, em casos onde o fator masculino é predominante e para situações onde a resposta à indução da ovulação é diminuída.

Além de eliminar situações bioéticas como, por exemplo, embriões supranumerários e gestações múltiplas, a criopreservação de óvulos deve ser empregada para aquelas mulheres que desejam postergar a maternidade ou armazenar gametas femininos para programas de ovodoação autóloga e heteróloga.

Sem dúvida alguma a indicação mais precisa para criopreservação de gametas femininos, independentemente das taxas de sucesso em programas de fertilização in vitro e sobrevida dos gametas, são para as mulheres que se submeterão aos tratamentos que podem levar a esterilidade ou dano irreversível às gônadas.

Congelamento de Espermatozóides

A criopreservação de sêmen humano tem como objetivo garantir o potencial fértil de homens que irão se submeter a procedimentos que possam comprometer a fertilidade.

As amostras de sêmen são armazenadas em Banco de Sêmen Terapêutico, cuja finalidade é armazenar estas amostras para futuro uso utilizando-se técnicas de Reprodução Assistida.

A criopreservação é empregada antes de procedimentos cirúrgicos que possam afetar a capacidade do homem em produzir espermatozóides. Pacientes que serão submetidos à vasectomia ou ainda a tratamentos específicos de quimioterapia e radioterapia que geralmente causam danos irreparáveis ao tecido germinativo masculino utilizam as técnicas de criopreservação.

Mais recentemente, a criopreservação de espermatozóides tem sido empregada para armazenar células excedentes proveniente de aspirados do epidídimo ou do testículo, para eventual uso em técnicas de reprodução assistida de alta complexidade (como a Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide - ICSI). Os mesmos métodos também são utilizados para armazenar espermatozóides obtidos durante reconstrução microcirúrgica do trato genital masculino (Vasovasostomia e Vasoepidídimostomia), como uma provável garantia de resguardar a fertilidade futura do homem.

Inseminação Intra-Uterina (IIU)

Inseminação Intra-Uterina é um procedimento relativamente simples. É realizado no consultório, sem anestesia, é indolor e não dura mais do que alguns minutos. Trata-se de uma técnica que consiste em primeiramente realizar um preparo seminal, onde os espermatozóides que apresentam melhor morfologia e maiores chances de chegarem ao óvulo são introduzidos diretamente no interior do útero com o auxílio de um cateter no dia da ovulação.

Após a Inseminação Intra-Uterina, a paciente deverá ficar em repouso no consultório, deitada por aproximadamente 30 minutos, a fim de que o sêmen alcance o interior das tubas permitindo desta forma a fertilização do óvulo. Após esse período, poderá voltar às suas atividades cotidianas. As relações sexuais deverão voltar ao ritmo habitual iniciando-as, se desejar, já a partir do dia da inseminação.

Os ovários são estimulados previamente por hormônios a fim de se obter até no máximo 03 folículos aumentando a chance de gravidez. Há uma leve indução para a ovulação ocorrer no momento desejado.

Inseminação Intra-Uterina é indicada quando o volume ou a concentração de espermatozóides é levemente alterado ou quando a mobilidade dos gametas decresce. Também pode ser usada quando o muco cervical se "torna hostil" aos espermatozóides.

Em relação ao fator feminino a principal indicação para inseminação artificial são os distúrbios ovulatórios leves, que são corrigidos durante a indução medicamentosa da ovulação.

PESA / TESE - Obtenção Cirúrgica de Espermatozóide

Com o surgimento da técnica de ICSI, abriu-se novas perceptivas para pacientes que possuem poucos espermatozoides produzidos ou pacientes azoospérmicos (homens que não possuem espermatozoides no ejaculado).  Trabalhos usando técnicas cirúrgicas para obtenção dos espermatozoides obtêm taxas de gravidez de até 36%, mas isso dependerá da qualidade dos espermatozoides retirados e da causa da não presença dos mesmos.

O processo de liberação dos espermatozoides envolve contração muscular uretral, contrações peristálticas dos ductos deferentes  e liberação de secreção pelas glândulas bulbouretrais, vesícula seminal e próstata. Os espermatozoides após a produção se mantém no epidídimo até a ejaculação.

A ejaculação pode ser dividida em duas fases:

1.) Emissão, o sêmen é enviado do testículo para a uretra, e
2.) Ejaculação, o sêmen é expelido da uretra, sendo resultado do fechamento do canal da bexiga e contração do músculo uretral e do músculo peniano.

A produção da testosterona é função testicular, sendo estimulada pela ação do LH (Hormônio Luteinizante) produzido pela hipófise. A Testosterona é responsável pelo desenvolvimento e manutenção das características masculinas, sendo importante para a função sexual normal, produção dos espermatozoides nos testículos e desempenho sexual.

 

As não realizações desses processos podem interferir no funcionamento normal do processo de produção e ejaculação dos espermatozoides.

Azoospermia obstrutiva: Afeta a passagem dos espermatozoides. Agenesia de ductos deferentes (ausência dos canais), vasectomia, obstrução dos ductos ejaculadores ou ductos deferentes inoperáveis, obstrução por alguma infecção (clamídia, gonococos, etc.) e cisto de próstata ocasionando uma disfunção ejaculatória.

Azoospermia não obstrutiva: Afeta a produção dos espermatozoides. Doenças congênitas ou adquiridas do hipotálamo, hipófise, ou doença aos órgãos periféricos resultando em uma alteração do eixo-hipotalâmico-hipófise, anorquia, distúrbios genéticos, radiação, quimioterapia, etc.

Os tratamentos para a obtenção de espermatozoides direto do testículo são:

PESA (Aspiração Percutânea de Espermatozoides do Epidídimo)
Punção do epidídimo, localizado ao lado do testículo. Não ocorre incisão cirúrgica, apenas uma aspiração do epidídimo com agulha e seringa pequena.  Realizada com anestesia local e sedação. Caso não encontre espermatozoide desta forma, a técnica de TESE poderá ser realizada.

Indicação: Azoospermia obstrutiva

TESE (Extração de Espermatozoide do Testículo)
Realiza-se uma incisão retirando um fragmento do testículo (biópsia) que produz os espermatozoides (túbulos seminíferos). Procedimento anestesia local e sedação ou local e anestesia peridural.

Indicações: Azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva

Biópsia Embrionária - PGD/PGS e CGHa

O diagnóstico genético é um ramo da medicina e biologia reprodutiva que auxilia casais na busca de uma gestação saudável com a finalidade de transferir embriões sem alterações cromossômicas e de genes conhecidos para o útero materno.

Diagnóstico Genético pré-implantacional (PGD) e Screening Genético pré-implantacional (PGS)

O Diagnostico genético pré-implantacional (PGD) é realizado nos casos onde exista um padrão de herança ligada ao sexo (doenças ligadas ao cromossomo X ou Y), em situações onde há a suspeita do risco de produção de embriões com desequilíbrio cromossômico numérico ou estrutural (cromossomo a mais ou a menos, ou a falta de um pedaço do cromossomo) e principalmente idade materna avançada.

O Screening genético pré-implantacional (PGS) é realizado para casais com cariótipo normal (46, XX/ 46, XY) que sofrem abortamentos de repetição. Através do aconselhamento genético, esses casais podem buscar algumas possíveis alterações cromossômicas ou gênicas de seus embriões durante os processos de reprodução assistida, sendo que estas alterações podem estar relacionadas a abortamentos recorrentes.

O PGD/PGS é realizado geralmente em embriões no terceiro (3º) dia de desenvolvimento (seis a oito células). Utilizam-se equipamentos, como o laser para perfurar a zona pelúcida (ZP) e o micro manipulador para retirar a (s) célula (s) do embrião, através de profissionais altamente capacitados. As células são enviadas para análise em laboratório de apoio especializado, sem que haja prejuízo ao desenvolvimento embrionário.

Atualmente duas técnicas podem ser empregadas na avaliação citogenética do embrião: A técnica de FISH (Hibridização in Situ por Fluorescência) e PCR (Reação em Cadeia Polimerase). A primeira permite a determinação do número de cromossomos presentes no núcleo em interfase do blastômero removido, utilizando-se sondas específicas para os cromossomas 13, 14, 15, 16, 18, 21, 22, X e Y. Essa técnica permite o diagnóstico de aneuploidias e translocações mais incidentes mundiais.

A técnica de PCR permite detectar mutações em um único gene, desta forma, avalia doenças genéticas ou mesmo metabólicas conhecidas. Após a obtenção da célula embrionária (blastômero), seu DNA é removido e amplificado em milhares de cópias para que em seguida seja analisado para várias doenças genéticas, como por exemplo, Fibrose Cística.

Este procedimento é realizado antes da transferência do embrião para o útero materno. O resultado é liberado em até 48 horas, e após este período a transferência dos embriões normais poderá ser realizada.

Hibridação Genômica Comparativa por microarranjos (CGH-array)

Este exame avalia os 23 pares cromossômicos, possibilitando a análise numérica de todo o conjunto cromossômico da(s) célula(s) embrionária(s). Este exame não detecta anomalias estruturais (translocação e inversões), poliploidias e haploidias.

Esse diagnóstico é recomendado, principalmente, para os seguintes grupos de pacientes:

  1. Mulheres com idade superior a 35 (trinta e cinco) anos;
  2. Mulheres com repetidas falhas de implantação;
  3. Mulheres com histórico de abortos de repetição;
  4. Homens com azoospermia (ausência de espermatozoides no ejaculado) não obstrutiva ou oligozoospermia grave (pequena quantidade de espermatozoides no ejaculado);
  5. Casais com histórico de doenças cromossômicas na família;
  6. Casais com cariótipo alterado como, por exemplo, as translocações, que são trocas de segmentos cromossômicos entre dois cromossomos distintos;
  7. Casais em que o marido/parceiro tenha idade superior a 50 (cinquenta) anos.

O CGHa é realizado geralmente em embriões no quinto (5º) dia de desenvolvimento (blastocisto). Utilizam-se equipamentos, como o laser para perfurar a zona pelúcida (ZP) e o micro manipulador para retirar as células dos embriões, através de profissionais altamente capacitados. As células são enviadas para análise em laboratório de apoio especializado, sem que haja prejuízo ao desenvolvimento embrionário. O resultado é liberado em até 24 horas, e após este período a transferência dos embriões normais poderá ser realizada.

Banco de Óvulo

É o processo no qual uma mulher recebe óvulos de uma doadora para poder conseguir realizar o desejo da maternidade. Os óvulos da doadora são unidos aos espermatozoides do marido para obter embriões que podem ser transferidos ou congelados para posterior transferência. Desta forma, a doação de óvulos torna possível o desejo de ser mãe, na impossibilidade de gestar com seus próprios óvulos.

As indicações para recorrer a um programa de doação de óvulos são variadas. Mulheres com falência ovariana ou mulheres com a função ovariana preservada estão inclusas neste programa. Hoje sabemos que a chance de gravidez é inversamente proporcional à idade da mulher. A qualidade biológica dos óvulos diminui com o avançar da idade.

Indicações:

  • Idade avançada da mulher;
  • Fatores anovulatórios (Falência Ovariana Primária, Falência Ovariana Prematura – FOP ou menopausa);
  • Ausência congênita ou retirada cirúrgica dos ovários;
  • Doenças genéticas;
  • Falhas repetidas de tratamentos de fertilização in vitro que aconteceram devido à má resposta ovariana ou a embriões de má qualidade;
  • Menopausa precoce.

Quem são as doadoras? Mulheres que se candidatam voluntariamente ou que se apresentam dentro do processo de tratamento devido à infertilidade por fator masculino. Possuem exames sorológicos e microbiológicos negativados e cariótipo normal.

Haverá exclusão da possível doadora, se houver:

  1. Doenças genéticas familiares ou próprias;
  2. Malformação congênita;
  3. Histórico familiar de doença autossômica recessiva (albinismo, hemofilia, etc) ou dominantes (neurofibromatose, esclerose tuberosa, etc)
  4. História de herpes genital, hepatites, condiloma genital e neoplasia maligna;
  5. Histórico familiar de asma, diabetes juvenil, epilepsia, psicose, artrite reumatóide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas.
Banco de Sêmen
Coito Programado

Este método é geralmente o primeiro procedimento utilizado para casais que estão na tentativa da gravidez. O procedimento é de baixa complexidade e se baseia na estimulação ovariana com ou sem a utilização de medicações para o crescimento dos folículos e posterior indução da ovulação. Mulheres com obstrução tubária e homens com qualidade baixa dos espermatozoides não se beneficiariam com o método, por isso os exames devem ser realizados antecipadamente para a indicação médica.

Já com os exames do casal realizados, o médico iniciará a estimulação durante os primeiros dias da menstruação. Observações do crescimento dos folículos periodicamente serão realizadas através de um acompanhamento ultrassonográfico transvaginal.  Após um período de 10 a 12 dias de estimulação, a ovulação é induzida e o casal deverá ter relações em casa em períodos alternados. A paciente poderá realizar o teste de gravidez após 14 dias. Caso positivo, ela segue com o pré-natal. Caso negativo o casal poderá repetir o mesmo processo até três vezes com as mesmas chances. As chances são inferiores aos tratamentos de Inseminação intra-uterina (IIU) e Fertilização in vitro (FIV).

PICSI
Ejaculação Retrógrada (pesquisa de espermatozóide na urina)

O processo de ejaculação é fundamental para a dinâmica sexual e indispensável para a reprodução.  A ejaculação retrógrada é uma disfunção ejaculatória, aonde a emissão do sêmen é direcionada para dentro da bexiga, ausentando totalmente ou parcialmente o volume do ejaculado.

As causas podem ser traumáticas, neurológicas ou medicamentosas. O diagnóstico inicial pode ser observado pelo próprio homem através do volume do ejaculado ou por exame de análise seminal.

O diagnóstico também pode ser realizado através da pesquisa de espermatozoides na urina. Esses espermatozoides podem ser recolhidos diretamente da urina após preparo prévio e adequado para torna-la alcalina, evitando a degeneração dessas células. O paciente poderá agendar a coleta com antecedência.

No dia da coleta o paciente seguirá com a coleta normal de sêmen e após deverá realizar a coleta da urina total em frascos diferentes. Uma vez coletada as amostras, esta será processada no laboratório e lavada para a retirada das impurezas, preservando a integridade dos espermatozoides viáveis. Em casos mais extremos, existe a possibilidade da passagem de uma sonda pelo canal uretral e lavagem da bexiga.

Se forem encontrados espermatozoides e dependendo da qualidade e concentração dos mesmos, estes poderão ser utilizados para procedimentos de baixa complexidade - Inseminação intra-uterina (IIU) ou de alta complexidade -  Fertilização in vitro (FIV). A consulta a um urologista é fundamental o diagnóstico.

Reversão de Vasectomia
A cirurgia para reversão de vasectomia pode ser feita com de anestesia local ou sedação.  É realizada uma abertura de cinco centímetros aproximadamente na rafe escrotal, sendo realizada a ligadura dos canais deferentes. A micro-cirurgia tem duração de 2 horas. Após a cirurgia o paciente ficará em repouso na clínica por aproximadamente 1 hora para observação e após esse período será liberado para ir para casa.  Após 03 meses o exame de espermograma será necessário e em torno de 01 ano a normalização da produção e liberação dos espermatozoides poderá ser restabelecida.
Histeroscopia Diagnóstica
Este exame é um método utilizado para a investigação da cavidade uterina, de menor complexidade com uso de anestesia (sedação). Visualiza-se o útero internamente através de uma ótica. Neste exame se utiliza um gás ou líquido para distender a cavidade uterina para melhor visualização. Com esse procedimento é possível diagnosticar e avaliar alterações que podem ocorrer na região interna do útero, como pólipos endometriais e endocervicais, miomas uterinos, espessamento e câncer do endométrio, sangramento uterino anormal, menopausa, inflamações, desenvolvimento anormal endometrial em relação ao ciclo hormonal, avaliando os possíveis problemas de infertilidade que pode estar acometendo a mulher.
Espermograma (Análise Seminal)

O espermograma é um dos exames cruciais para a avaliação inicial do homem infértil. Trata-se de um procedimento relativamente simples, não invasivo e de baixo custo, onde o paciente colhe a amostra, e o sêmen passa a ser analisado macro e microscopicamente em laboratório especializado.

Este exame obedece aos parâmetros propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2010). O laudo de um espermograma não descarta a possível realização de outros exames laboratoriais.

O tempo de abstinência deve ser de no mínimo 2 dias e no máximo 7 dias. O tempo de abstinência aumentado pode diminuir a vitalidade dos espermatozoides, causando danos em seu DNA e pode também diminui o volume do ejaculado, variando a concentração de espermatozoides totais da amostra. Qualquer perda do volume total da amostra deve ser reportada ao laboratório, a concentração maior de espermatozoide, se concentra no primeiro jato e se isso acontecer, outra amostra deverá ser colhida com o tempo de abstinência determinado.

PARÂMETROS:

Liquefação - Amostras geralmente se tornam liquefeitas em 15 minutos a temperatura ambiente, ou seja, passa de um estado heterogêneo (grumos-massa) para um estado homogêneo (fluido). Referência: Liquefação completa em 60 minutos a temperatura ambiente ou 30 minutos a temperatura de 37°C.

Viscosidade- Amostras com viscosidade aumentada produz um fio de mais de 2,0 cm. Referência: Viscosidade normal.

Cor - A amostra de sêmen deve ter a aparência cinza opalescente ou branca opalescente.

Volume – O volume do sêmen é composto principalmente pelo líquido proveniente da vesícula seminal e próstata, com uma pequena quantidade das glândulas bulbouretrais e epidídimo. A medida precisa de um volume é essencial em qualquer avaliação de sêmen, porque permite que o número total de espermatozoides e células não espermáticas seja calculado no ejaculado. Limite inferior de Referência: 1,5 ml

pH- Reflete o equilíbrio entre os diferentes valores de ph das secreções das glândulas acessórias, principalmente a secreção alcalina  da vesícula seminal e a secreção ácida da próstata. Limite inferior de Referência: 7,2.

Motilidade – Motilidade Progressiva (PR) Espermatozoides móveis ativamente e lineares ou em um grande círculo, independentemente da velocidade. MotilidadeNão-Progressiva (NP) todos os outros padrões de motilidade com a ausência de progressão, ou seja, nadar em pequenos círculos, força flagelar quase deslocando a cabeça, ou quando apenas o batimento flagelar é observado. Imóveis (IM) Nenhum movimento dos espermatozoides. Limite inferior de Referência: 32% de PR.

Células redondas– Algumas células podem ser clinicamente relevantes. Quando seu valor é aumentado é realizado o Teste da Peroxidase ou Teste de Endtz, identificando somente células granulocíticas, ou seja, neutrófilo, eosinófilo e basófilo que são geradas a partir de uma infecção.  Limite inferior de Referência de Leucócitos peroxidade-positiva: 1 milhão/ml

Vitalidade- Avaliação da integridade da membrana do espermatozoide, ou seja, espermatozoides vivos possuem a membrana intacta, sem lesões. Realizado através do Teste da Eosina. Referência: 58% de espermatozoides vivos.

Concentração- Pode ser influenciado pelo volume das secreções da vesícula seminal e da próstata.  O limite inferior de Referência é de 15 milhões de espermatozoides/ml. O limite inferior de espermatozoides totais no ejaculado é de referência: 39 milhões de espermatozoides.

Pacientes Azoospérmicos: Não há presença de espermatozoide no ejaculado mesmo após a centrifugação de toda a amostra. Dentre as causas podem-se incluir doenças congênitas ou adquiridas do hipotálamo, hipófise, ou doença aos órgãos periféricos resultando em uma alteração do eixo-hipotalâmico-hipófise, anorquia, distúrbios genéticos, radiação, quimioterapia, etc.

Morfologia–  Demonstra a aparência do espermatozoide. Quando o espermatozoide se apresenta Anormal, esses defeitos estão associados ao aumento de fragmentação de DNA, menos potencial de fertilização e diminuição da motilidade dos espermatozoides. Limite inferior de Referência: 4% de formas normais.

Capacitação Espermática ou Processamento Seminal

Os espermatozóides devem passar por um processo de amadurecimento, chamado capacitação espermática antes de fecundar o óvulo. Na fecundação natural, os espermatozoides são capacitados nas tubas uterinas e durante este caminho são expostos a diversas proteínas e substâncias que promovem sua capacitação.

Capacitação é o nome dado ao processo que torna o espermatozoide capaz de fecundar um óvulo. Este processo pode ser realizado artificialmente em laboratório através do processamento seminal:

O processamento seminal diagnóstico pode ser realizado através de duas técnicas: centrifugação em gradientes de densidade descontínua ou pelo método da migração ascendente do espermatozoide ("swim-up").

O processamento seminal permite avaliar a quantidade e qualidade dos espermatozoides recuperados e viáveis após processamento e o resultado torna-se a base para a conduta do melhor tratamento e técnica para fertilização in vitro ou outra conduta como a inseminação intra-uterina (IIU) ou coito programado.

Análises Clínicas

A Clínica Genics conta com o apoio de laboratórios clínicos especializados na realização de exames para a investigação do casal, com excelência e confiabilidade. A fase pré-analítica de coleta é realizada na clínica e o resultado pode ser adquirido pela internet ou na própria clínica.

Realizamos exames bioquímicos, hormonais, hematológicos, imunológicos, sorológicos, genéticos, anatomia patológica, exames de urina e exames citológicos. Um jeito fácil de atender as suas necessidades. Consulte nossos convênios.

Fragmentação do DNA Espermático
O objetivo do exame é analisar a maturidade (condensação da cromatina) e a fragmentação do DNA do espermatozoide. Essa fragmentação pode ser causada por fatores como dieta, utilização de drogas, febre alta, temperatura testicular elevada, poluição, fumo, idade avançada, varicocele e infecções genito-urinárias, que podem aumentar a produção de radicais livres.  Como a produção de espermatozoides é diária em alguns casos essa fragmentação pode ser transitória. Esse diagnóstico está associado a não gestação e abortos. Os tratamentos estão associados a utilização de vitaminas C e E, sendo que procedimentos mais invasivos de captação de espermatozoides, como a biopsia testicular para a obtenção de espermatozoide podem auxiliar, pela menor exposição dos espermatozoides aos radicais livres.
Microdeleção do Cromossomo Y

O exame de detecção de microdeleção do cromossomo Y é usado como parte da investigação da infertilidade masculina, quando este é acompanhado por casos de azoospermia não-obstrutiva ou oligozoospermia severa (< 5,0 milhões de stpz/ml no ejaculado).

A infertilidade masculina pode ser ocasionada devido às aberrações cromossômicas (mutações gênicas) e microdeleções. A microdeleção do cromossomo Y afeta 3% dos homens inférteis. O exame analisa por PCR-multiplex uma parte do braço longo do cromossomo Y, compreendendo as regiões AZFa, AZFb e AZFc. Cerca de 8 % dos pacientes com azoospermia e 5% dos pacientes com oligozoospermia grave apresentam deleção de uma ou mais de uma destas regiões citadas acima. O teste não detecta mutações pontuais, deleções ou inserções de poucas bases, por esse motivo não exclui a possibilidade de anormalidade em algum dos genes envolvidos na espermatogênese. No caso de presença de microdeleções do cromossomo Y, o casal será direcionado a um aconselhamento genético para saber de todas as probabilidades (prós e contras). A reprodução assistida através da injeção intracitoplasmática de espermatozoide pode ter sucesso.

A tabela abaixo demonstra a freqüência de diferentes regiões do cromossomo Y com deleções comparadas com a concentração de espermatozoides/ml:


Deleção (Região)

Azoospermia

Oligozoospermia severa

AZFa

1.0%

0.6%

AZFb

1.1%

0.1%

AZFb-c

1.9%

0.1%

AZFc-b2/b4

4.0%

5.1%

AZFa-b-c

0.3%

0.0%

Referência: Ferlin A., et al.Molecular and Clinical Characterization of Y Chromosome Microdeletions in Infertile Men: A 10-Year Experience in Italy. 2007.

Ultrassonografia

Com um excelente diagnóstico e versatilidade, a ultrassonografia é um instrumento poderoso de investigação médica. Permite analisar alterações anatômicas dos órgãos e o acompanhamento de algumas de suas funções. É um exame de extrema importância na investigação e no tratamento da infertilidade. Simples, pouco custoso e pouco invasivo, é utilizado como diagnóstico e no acompanhamento dos tratamentos de reprodução assistida de baixa e alta complexidade.

Para as mulheres permite a avaliação do útero, endométrio e ovários em suas diferentes fases do ciclo menstrual. O exame pode identificar alterações uterinas (malformações e miomas), endometriais (pólipos e sinéquias) e ovarianas (cistos e endometriomas).

Para os homens permite analisar qualquer alteração anatômica das estruturas presentes na bolsa escrotal, permitindo assim visualizar inflamações, hematomas, rupturas, torção, varicocele, hidrocele, cistos, tumores, infecções, atrofias e criptorquidia.

Para o acompanhamento nos tratamentos de reprodução assistida, é utilizado na monitorização do crescimento dos folículos, ovulação, captação dos óvulos para fertilização in vitro e transferência embrionária.

Além disso, a evolução inicial da gestação será avaliada por ultrassonografia transvaginal.

Pacientes Oncológicos

Fertilidade Masculina X Câncer

A maioria dos tratamentos quimio e radioterápicos afetam as gônadas masculinas e femininas de alguma forma.

Desta forma, a melhor maneira de se preservar a fertilidade do paciente é a criopreservação de seus gametas antes do início do tratamento.

No caso de pacientes do sexo masculino adulto a indicação de preservação da fertilidade é a criopreservação de espermatozóides antes de iniciar o tratamento.

Quando se trata de adolescentes com câncer, a criopreservação de espermatozóides não recebe a mesma atenção que em adultos. Apesar da escassez de dados sobre a incidência de câncer em adolescentes, sabe-se que, são eles que costumam ter o diagnóstico mais precocemente estabelecido, e possuem as maiores possibilidades de cura.

A criopreservação de espermatozóides em adolescentes e pré-adolescentes não é frequentemente discutida devido a imaturidade do trato reprodutor masculino e por pouco se saber a respeito da qualidade seminal e da fisiologia do espermatozóide, bem como por ser um assunto delicado para o adolescente e de difícil abordagem para com os país do jovem.

Entretanto, é fundamental que se faça a avaliação minuciosa do sêmen destes pacientes, a fim de preservar para o jovem, uma futura possibilidade de constituir família e gerar sua prole.

Fertilidade Feminina X Câncer de Mama

Menos de 20% das mulheres com câncer de mama apresentam-se na menacme. A idade avançada no momento da concepção, e o uso de agentes alquilantes durante o tratamento quimioterápico, são os fatores que mais interferem com a fertilidade. As mulheres que recebem ciclofosfamida têm risco quatro vezes maior de desenvolverem falência ovariana do que aquelas que não recebem este quimioterápico.

A ciclofosfamida aumenta o risco de amenorréia por diminuir o número de folículos ovarianos. A ciclofosfamida aumenta a produção de estrógeno ovariano, seguida pela diminuição dos níveis de estrógeno circulante e um correspondente aumento dos níveis de FSH e LH nas mulheres pré-menopausadas. Cada ciclo de quimioterapia resulta em significativa diminuição da reserva ovariana e o grau de amenorréia é relacionado com a dose total de ciclofosfamida administrada.

Mesmo as mulheres que não desenvolvem amenorréia durante o tratamento podem apresentar menopausa precoce e infertilidade, após o término do mesmo.

As mulheres que mantêm a fertilidade após a quimioterapia, e iniciam a terapia adjuvante com tamoxifeno, podem apresentar um retardo na concepção após o término da hormonioterapia. Mulheres que permanecem férteis após a quimioterapia devem ser aconselhadas a adiar a gravidez por dois anos, pelo risco elevado de recorrência tumoral no período.

Os procedimentos de preservação da fertilidade com reprodução assistida são disponíveis às mulheres nestas condições, todavia, consomem mais tempo comparativamente ao dispensado com os homens, interferindo no início do tratamento de câncer. Além disso, alguns procedimentos de preservação da fertilidade são baseados no tratamento hormonal, considerados contra-indicados nestas pacientes.

Alternativas Pré-Tratamento:

A técnica utilizada de reprodução assistida em pacientes com câncer de mama inclui a criopreservação de embriões combinada com a fertilização in vitro.

A criopreservação de embriões é o procedimento recomendado antes da quimioterapia. A criopreservação de embriões após a estimulação ovariana com tamoxifeno, seguida pela fertilização in vitro, tem demonstrado resultados promissores na preservação da fertilidade.

Alternativas Pós-Tratamento:

Após o tratamento do câncer de mama, as pacientes inférteis podem recorrer à doação de embriões e a adoção. A maior desvantagem da doação de embriões é o requisito de preparação endometrial com estrógeno e progesterona, que pode estar contra-indicado de acordo com os dados imunoistoquímicos do câncer de mama.

As evidências clínicas acumuladas observaram que as mulheres com câncer de mama que engravidam subseqüentemente não apresentam comprometimento do tempo livre de doença e sobrevida global comparativamente ao grupo controle.

Todavia, é recomendada a programação da concepção dois anos após o término do tratamento do câncer de mama. Os recém-nascidos, comparativamente à população geral, não apresentam diferenças no percentil de peso, bem como aumento nas taxas registradas de defeitos congênitos.

Pacientes com sorologia positiva para Hepatite C e HIV

A Clínica Genics possui tratamentos de Purificação Seminal para Homens Portadores de Hepatite C e HIV que desejam ter um filho sem que ocorra risco de transmissão do vírus pelo espermatozoide.

Para o casal que planeja terum filho nesta situação em que o homem é infectado e a mulher não, a consulta prévia por um médico infectologista é essencial. O envio de um relatório ao médico ginecologista da clínica de reprodução humana ajudará o médico a determinar qual tratamento prosseguir. A análise do espermograma é fundamental já que a purificação do sêmen diminuirá drasticamente a concentração dos espermatozoides.

O tratamento deverá ser agendado com antecedência. Será realizada uma ou duas coletas seminais do maridoEste procedimento consiste em lavagens sucessivas deste material através de técnicas especializadas a fim de eliminar o vírus presente em células não espermáticas preservando a integridade da mulher e do descendente.

Os vírus da Hepatite C e HIV não se ligam a células como os espermatozoides. Por isso que com a Purificação Seminal, nestes casos se obtém 95% de sucesso de retirada do vírus da amostra.

Após todo o processamento seminal, serão separadas duas partes da amostra final, uma que irá diretamente para a análise genética (PCR) para verificação da presença da sequência viral na amostra e outra congelada para posterior utilização nos tratamentos de fertilização in vitro.

O resultado fica pronto em cinco dias uteis e a amostra poderá ser usada em caso de negatividade.

Numa segunda situação seria o casal infectado. O que definirá a realização ou não do procedimento é o estado clínico da mulher e a presença de soro-discordância com um dos parceiros.

Na terceira situação em que a mulher é infectada e o homem não. A condição clínica materna é o fator limitante.  Algumas DST´s podem causar inflamação na pelve, por isso as taxas de dano tubário nessas pacientes são maiores do que a população em geral. O que definirá a realização ou não do procedimento é o estado clínico da mulher. Os tratamentos de reprodução humana permitem a gestação, sem que ocorra risco para o parceiro.

Portadores de necessidades especiais

Um evento traumático, associado a acidentes automobilísticos, mergulho, agressão com arma de fogo ou queda pode resultar em lesão das estruturas medulares interrompendo a passagem de estímulos nervosos através da medula. A lesão é completa quando não existe movimento voluntário abaixo do nível da lesão e é incompleta quando há algum movimento voluntário ou sensação abaixo do nível da lesão. A medula pode também ser lesada por doenças (causas não traumáticas), como por exemplo, hemorragias, tumores e infecções por vírus.

Os principais efeitos na fertilidade de homens com lesão da medula espinal é a disfunção ejaculatória e a má qualidade dos espermatozoides produzidos. Menos de 10% dos homens conseguem reestabelecer a função ejaculatória, sendo capazes de obter ejaculação durante o ato sexual ou através da masturbação. Para os homens que não conseguem reestabelecer essa função, processos cirúrgicos para obter espermatozoides podem ser realizados. Através de punção epipidimal ou biopsia testicular, a cirurgia é realizada com anestesia local e sedação, porém a qualidade do sêmen é podre devido a baixa motilidade desses pacientes. Esses espermatozoides serão utilizados nos processos de fertilização in vitro (ICSI), onde ocorrem seleção e injeção de um único espermatozoide capacitado no óvulo.

Homens com lesão da medula espinal têm maiores riscos de contraírem infeções do trato urinário, o que poderia causar maiores danos aos espermatozoides, assim como na produção dos mesmos. Por isso, a criopreservação do sêmen ao começarem os sintomas de infecção, é recomendável.

Estudos recentes demostraram que a porcentagem de gravidez por ciclo de tratamento em casais com lesão de medula espinal, poderia se aproximar aos 25% quando forem utilizadas técnicas de reprodução assistida, mas isso dependerá da qualidade dos espermatozoides, podendo aumentar ou diminuir.

A Clínica Genics possui profissionais especializados e qualificados para conduzir tratamentos de infertilidade para pacientes com lesão medular.

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